Denominazione:
CAVERJECT POLVERE E SOLVENTE PER SOLUZIONE INIETTABILE
Principi attivi:
Ogni flacone da 5 microgrammi contiene: Principio attivo: alprostadil 6,15 microgrammi. 1 ml di soluzione ricostituita contiene 5 microgrammi di alprostadil. Ogni flacone da 10 microgrammi contiene: Principio attivo: alprostadil 11,9 microgrammi. 1 ml di soluzione ricostituita contiene 10 microgrammi di alprostadil. Ogni flacone da 20 microgrammi contiene: Principio attivo: alprostadil 23,2 microgrammi. 1 ml di soluzione ricostituita contiene 20 microgrammi di alprostadil. Eccipienti con effetti noti: alcol benzilico (ogni ml di soluzione ricostituita contiene circa 8,0 mg di alcool benzilico), sodio. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1
Eccipienti:
Caverject 5 microgrammi/ml Lattosio (anidro), sodio citrato (anidro), acido cloridrico, sodio idrossido. Ogni fiala e ogni siringa preriempita contengono: alcool benzilico, acqua per preparazioni iniettabili. Caverject 10 microgrammi/ml Caverject 20 microgrammi/ml Lattosio (anidro), alfadex, sodio citrato (anidro), acido cloridrico, sodio idrossido. Ogni fiala e ogni siringa preriempita contengono: alcool benzilico, acqua per preparazioni iniettabili.
Indicazioni terapeutiche:
Caverject (alprostadil; prostaglandina E1) per somministrazione intracavernosa è indicato nel trattamento delle disfunzioni erettili. Caverject non è indicato per l’uso pediatrico (vedere paragrafo 4.4).
Controindicazioni/effetti indesiderati:
L'alprostadil per somministrazione intracavernosa non deve essere utilizzato in pazienti con ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1, o in pazienti che presentano condizioni di predisposizione al priapismo, quali: pazienti con anemia falciforme o portatori dell’anemia falciforme, mieloma multiplo o leucemia, o in pazienti con malformazioni anatomiche del pene, quali angolazione, fibrosi dei corpi cavernosi o malattia di Peyronie. I pazienti con impianti penieni non devono essere trattati con Caverject. Caverject non deve essere somministrato a uomini per i quali l'attività sessuale è sconsigliata o controindicata. Questo medicinale non deve essere dato ai bambini prematuri o ai neonati (vedere paragrafo 4.4).
Posologia:
Caverject viene somministrato per iniezione intracavernosa diretta, secondo le modalità descritte di seguito. Generalmente, si raccomanda l'uso di un ago del calibro di 27-30 G x ½" (12 mm). Posologia. La dose di Caverject deve essere stabilita in base alle esigenze individuali di ciascun paziente, mediante una accurata identificazione della dose sotto controllo medico. Negli studi clinici, i pazienti vennero trattati con Caverject in dosi da 0,2 a 140 microgrammi; tuttavia, poiché al 99% dei pazienti vennero somministrate dosi da 60 microgrammi o meno, non sono raccomandate somministrazioni di oltre 60 microgrammi. In genere, si raccomanda di somministrare sempre la minima dose efficace. Identificazione iniziale della dose, da effettuarsi nello studio del medico: Seguire lo schema di dosaggio indicato qui di seguito, a seconda della risposta erettile, fino alla determinazione del dosaggio che provochi un'erezione adeguata per permettere un rapporto sessuale, ma che non superi la durata di 60 minuti. In caso di mancata risposta alla dose somministrata la successiva dose più elevata può essere somministrata entro 1 ora. In caso di risposta, è necessario rispettare un intervallo di almeno 1 giorno prima di procedere alla successiva somministrazione. Il paziente deve rimanere nello studio del medico fino a completa detumescenza.
| | Eziologia neurologica (Trauma Vertebrospinale) | Eziologia vascolare, psicologica o mista |
| Dose iniziale da iniettare | 1,25 microgrammi | 2,5 microgrammi |
| Seconda dose da iniettare | 2,5 microgrammi | Risposta parziale: 5,0 microgrammi Nessuna risposta: 7,5 microgrammi |
| Terza dose da iniettare | 5,0 microgrammi | |
| Incrementi successivi per raggiungere il dosaggio individuale ottimale | 5,0 microgrammi | 5,0 - 10,0 microgrammi |
Terapia di mantenimento: Le prime iniezioni di Caverject devono essere effettuate nello studio del medico, da personale specializzato. Il prodotto può essere iniettato direttamente dal paziente solo dopo appropriato addestramento ed istruzioni adeguate sull'auto-somministrazione. Il medico deve attentamente accertare la capacità e manualità del paziente in questa tecnica. L'iniezione intracavernosa deve avvenire in condizioni che garantiscano la sterilità. Caverject viene solitamente iniettato nelle aree dorso-laterali del terzo prossimale del pene. Evitare i vasi sanguigni visibili. Alternare il lato e l'area di iniezione ad ogni somministrazione; l'area di iniezione deve essere disinfettata con un batuffolo di cotone imbevuto di alcool. La terapia di autosomministrazione, che il paziente effettuerà a casa propria, deve iniziare con la stessa dose che è stata determinata dal medico. La dose scelta per il trattamento di autosomministrazione dovrebbe provocare al paziente un'erezione adeguata per permettere un rapporto sessuale. Tale dose deve produrre un'erezione di durata non superiore a 60 minuti. Se la durata dell'erezione supera i 60 minuti, sarà necessario ridurre la dose. Durante la fase di autosomministrazione, il paziente deve essere tenuto sotto attento controllo medico. Questo vale soprattutto per le prime autosomministrazioni, poiché può essere necessario rivedere lo schema posologico di Caverject. Aggiustamenti del dosaggio (se necessari) devono essere effettuati solo dopo aver consultato il medico ed in conformità alle linee guida sopra indicate per la definizione iniziale della dose ottimale. (Per il 57% dei pazienti inclusi in uno studio clinico, è stato necessario modificare la dose). Durante il trattamento per mezzo di autosomministrazione, si raccomanda che il paziente si rechi dal proprio medico ogni 3 mesi. In quelle occasioni dovranno essere determinate l'efficacia e la sicurezza del trattamento e, se necessario, la dose di Caverject sarà modificata. Caverject dovrebbe essere somministrato circa 5-10 minuti prima del rapporto sessuale. La frequenza di somministrazione raccomandata è di non oltre una iniezione al giorno e non oltre tre volte alla settimana, con almeno 24 ore di intervallo fra una somministrazione e l’altra. Caverject quale Complemento nella Diagnosi della Disfuzione Erettile: Durante il più semplice dei test diagnostici per stabilire le cause della disfuzione erettile (test farmacologico), i pazienti vengono monitorizzati per stabilire l'insorgere di una erezione dopo l'iniezione intracavernosa di Caverject. Estensioni di questo test sono rappresentate dall'uso di Caverject quale complemento in alcune indagini strumentali, quali duplex o Doppler, test di washout allo Xenon 133, penogramma radioisotopico ed arteriografia del pene, per permettere di visualizzare e valutare la vascolarizzazione del pene. Per tutti questi test, si dovrà iniettare una singola dose di Caverject, che provochi una erezione adeguata. Modo di somministrazione: 1) Per ricostituire la soluzione, si suggerisce di utilizzare un ago dal calibro 22 G x 1½" (38 mm). 2) Prelevare il solvente dalla fiala e trasferirlo nel flacone (fig. 1). Nel caso della siringa preriempita: a) ruotare la parte superiore del sigillo bianco della siringa, sino a rompere il sigillo stesso; b) applicare l’ago più lungo dal calibro 22 G x 1½” (38 mm) e fissarlo ruotando sul collo della siringa; c) togliere la guaina dall’ago e trasferire il solvente direttamente nel flacone (fig. 1). 
Mantenendo la siringa inserita nel tappo del flacone, agitare gentilmente fino a completa dissoluzione della polvere. 3) Capovolgere il flacone e prelevare il volume di Caverject indicato dal medico (fig. 2). 
4) Per effettuare l'iniezione intracavernosa, sostituire l'ago con uno più corto, dal calibro 27-30 G x ½" (12 mm). 5) Caverject deve essere iniettato in una delle due aree del pene denominate "corpo cavernoso". Come indicato nelle figure A e B, i corpi cavernosi sono disposti lungo il pene, su entrambi i lati. 
6) Per assicurarsi una corretta autoiniezione di Caverject seguire attentamente le seguenti istruzioni: a) l'iniezione deve essere effettuata stando in posizione eretta o leggermente reclinata, iniettando solo nelle aree del pene indicate nelle figure A e B. Alternare l'area ad ogni iniezione (un lato per un'iniezione, l'altro lato per la successiva).Nell'ambito di ogni area, il punto d'iniezione deve essere cambiato ogni volta; b) afferrare la testa del pene tra il pollice e l'indice. Tendere il pene e mantenerlo fisso contro la coscia affinchè non sfugga alla presa durante l'iniezione. Negli uomini non circoncisi, il prepuzio deve essere retratto per consentire un corretto posizionamento dell'iniezione. c) evitando di mettere il pollice sul pistone della siringa e seguendo la tecnica già adottata dal medico, con movimento continuo e fermo, inserire l'ago nel punto d'iniezione e con un'angolazione di 90° (figura C). Evitare i vasi sanguigni visibili. d) premendo sul pistone, iniettare il contenuto della siringa con movimento lento e deciso (figura D). 
e) togliere l'ago e comprimendo entrambi i lati del pene, premere per circa 3 minuti un batuffolo di cotone o un tampone imbevuto di alcool o di soluzione disinfettante sul sito d'iniezione. Se si manifestasse del sanguinamento, premere fino all'arresto dello stesso. Istruzioni per l'uso Il flacone ricostituito di Caverject è proposto per un singolo trattamento e dovrebbe essere eliminato dopo l'uso. Dopo ogni iniezione, il contenuto non utilizzato di una siringa non deve essere reintrodotto nel flacone originale di soluzione ricostituita. Per la ricostituzione utilizzare il solvente accluso, cioé acqua per preparazioni iniettabili, contenente alcool benzilico allo 0,9%. Questo diminuisce la capacità del farmaco di legarsi alla superficie del contenitore, garantendo la corretta concentrazione dell'alprostadil. Dopo la ricostituzione, nessun'altra sostanza deve essere aggiunta al flacone. NOTA: nella ricetta il medico prescrittore deve dichiarare d'aver fornito al paziente tutte le informazioni sulle dosi, sugli effetti collaterali, sulle modalità tecniche necessarie per una utilizzazione informata del prodotto.
Conservazione:
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. Per le condizioni di conservazione dopo la ricostituzione vedere paragrafo 6.3.
Avvertenze:
Le cause cliniche latenti che provocano disfunzione erettile e che possono essere trattate, devono essere diagnosticate e curate prima di iniziare la terapia con Caverject. Casi di priapismo (erezioni prolungate per oltre 6 ore) possono manifestarsi a seguito di somministrazione intracavernosa di Caverject. Il trattamento del priapismo non deve essere ritardato per più di 6 ore (vedere paragrafo 4.9). Per minimizzare il rischio, somministrare la dose minima efficace. Al paziente deve essere richiesto di _segnalare immediatamente al proprio medico o, se non disponibile, di richiedere assistenza medica in ogni caso di erezione che si prolunghi per oltre 4 ore. I casi di priapismo andranno trattati con le appropriate terapie mediche. Un’erezione dolorosa ha maggiori probabilità di verificarsi in pazienti con deformazioni anatomiche del pene, come angolazione, fimosi, fibrosi cavernosa, malattia di Peyronie o placche. Casi di fibrosi del pene, inclusa la malattia di Peyronie, si sono manifestati nell'1% dei pazienti inclusi in studi clinici condotti con Caverject. La fibrosi del pene, che comprende angolazione, fibrosi dei corpi cavernosi, noduli fibrosi e malattia di Peyronie, può verificarsi dopo la somministrazione intracavernosa di Caverject. La comparsa di fibrosi può aumentare con l’aumentare della durata dell’uso del farmaco.Si consiglia vivamente di sottoporre i pazienti a controlli regolari, con accurato esame del pene, per individuare l'insorgere di fibrosi del pene o malattia di Peyronie. Il trattamento con Caverject deve essere interrotto nei pazienti che dovessero sviluppare angolazione del pene, fibrosi dei corpi cavernosi o malattia di Peyronie. In alcuni pazienti l'iniezione di Caverject può dar luogo a piccoli sanguinamenti nel sito di iniezione. Nei pazienti affetti da patologia che si trasmette per via ematica, tale eventualità può aumentare il rischio di trasmissione della malattia al partner. I pazienti in trattamento con anticoagulanti, quali warfarin o eparina, possono essere maggiormente predisposti al sanguinamento dopo l'iniezione intracavernosa. L'uso dell'alprostadil per somministrazione intracavernosa non costituisce una protezione dalla trasmissione di malattie sessuali. Gli individui che fanno uso di alprostadil devono essere informati sulle misure protettive necessarie per difendersi dal diffondersi di malattie a trasmissione sessuale, inclusa la sindrome da immunodeficienza acquisita (infezione da HIV). Caverject deve essere usato con cautela in pazienti con fattori di rischio cardiovascolari e cerebrovascolari. Caverject deve essere usato con cautela nei pazienti con pregressi attacchi ischemici transitori o in quelli con disturbi cardiovascolari instabili. La stimolazione e il rapporto sessuale possono determinare effetti di tipo cardiaco e polmonare nei pazienti con coronaropatia, insufficienza cardiaca congestizia o malattie polmonari. Durante la terapia con Caverject, questi pazienti devono usare cautela nell’avere rapporti sessuali. Caverject non è destinato alla somministrazione concomitante con eventuali altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile (vedere anche paragrafo 4.5). Nei pazienti con precedenti disturbi psichiatrici o dipendenza da farmaci deve essere tenuto presente il potenziale di abuso di Caverject. Le soluzioni ricostituite di Caverject sono destinate ad un singolo impiego. La siringa e ogni soluzione rimanente devono essere smaltiti adeguatamente. Per la somministrazione di Caverject si utilizza un ago superfine. Come per tutti gli aghi superfini, esiste la possibilità di rottura dell’ago. Sono stati riportati casi di rottura dell’ago con parte di esso rimasta nel pene che, in alcuni casi, hanno richiesto il ricovero ospedaliero e la rimozione chirurgica. La possibilità di rottura dell’ago può essere minimizzata fornendo ai pazienti precise istruzioni sulla manipolazione e le tecniche di iniezione appropriate. Occorre avvertire i pazienti che, se l'ago è piegato, non devono utilizzarlo; inoltre, non devono tentare di raddrizzare un ago piegato. I pazienti devono rimuovere l'ago dalla siringa, gettarlo e applicare un nuovo ago sterile ed inutilizzato sulla siringa. Caverject polvere e solvente per soluzione iniettabile contiene alcool benzilico che può provocare reazioni di ipersensibilità. Informazioni importanti su alcuni eccipienti: Caverject polvere e solvente per soluzione iniettabile contiene alcool benzilico come conservante. L’impiego dell’alcool benzilico è stato associato a reazioni avverse gravi, inclusa “gasping syndrome“ e decesso in pazienti pediatrici. La quantità minima di alcool benzilico alla quale si può manifestare la tossicità non è nota. Il rischio di tossicità da alcool benzilico dipende dalla quantità somministrata e dalla capacità epatica di eliminare la sostanza. Nei neonati prematuri e sottopeso può esservi maggiore probabilità di sviluppare tossicità. Questo medicinale non deve essere dato ai bambini prematuri o ai neonati. L’alcool benzilico può causare reazioni tossiche e anafilattiche nei bambini fino ai 3 anni di età. Caverject polvere e solvente per soluzione iniettabile contiene sodio. Questo medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per dose, cioè è praticamente ‘senza sodio’.
Interazioni:
Gli effetti di combinazioni di alprostadil con altri farmaci per il trattamento della disfunzione erettile (es. sildenafil) o altri farmaci in grado di indurre l’erezione (es. papaverina) non sono stati formalmente studiati. Tali farmaci non devono essere usati in combinazione con alprostadil in considerazione del rischio potenziale di indurre erezioni prolungate. I farmaci simpaticomimetici possono ridurre l’effetto di alprostadil. Alprostadil può aumentare gli effetti dei farmaci antiipertensivi, vasodilatatori, anticoagulanti e inibitori dell’aggregazione piastrinica. I pazienti in trattamento con anticoagulanti, quali warfarin o eparina, possono essere maggiormente predisposti al sanguinamento dopo l'iniezione intracavernosa.
Effetti indesiderati:
I seguenti effetti indesiderati sono stati riportati durante studi clinici, che hanno incluso 1712 pazienti trattati con Caverject. L'effetto indesiderato più frequentemente riportato a seguito di iniezione intracavernosa di Caverject è dolore al pene. Nel corso degli studi clinici, il 30% dei pazienti riportò dolore al pene almeno in un'occasione; tuttavia, questa reazione risultò associata solamente all'11% delle iniezioni praticate. Nella maggioranza dei casi, il dolore al pene veniva definito di intensità lieve o moderata. Il 3% dei pazienti sospese il trattamento a causa del dolore al pene. Fibrosi del pene, compresa l’angolazione del pene, noduli fibrosi, e malattia di Peyronie, è stata segnalata nel 3% di tutti i pazienti che hanno partecipato agli studi clinici. In uno studio con auto somministrazione in cui la durata dell’uso arrivava fino a 18 mesi, l’incidenza di fibrosi del pene fu più elevata, circa l’8%. Ematomi ed ecchimosi nel sito di iniezione, correlati alla tecnica di iniezione, piuttosto che agli effetti dell'alprostadil, si sono verificati rispettivamente nel 3% e nel 2% dei pazienti. L'erezione prolungata (definita come erezione della durata di 4-6 ore) si è verificata nel 4% dei pazienti. Il priapismo (definito come erezione dolorosa della durata di oltre 6 ore) si è verificato nello 0,4%. Nella maggioranza dei casi, si è risolto spontaneamente. Le reazioni avverse al farmaco che sono state riportate durante gli studi clinici e durante l’esperienza dopo la commercializzazione sono elencate nella tabella sottostante, le frequenze sono: molto comune (≥ 1/10); comune (≥ 100, < 1/10); non comune (≥ 1/1000, <1/100), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Le reazioni avverse al farmaco sono elencate in ordine di gravità decrescente all'interno di ciascuna categoria di frequenza e classificazione per sistemi e organi.
| Classificazione per sistemi e organi | Frequenza | Effetti indesiderati |
| Infezioni ed infestazioni | Non comune | Infezione da miceti, raffreddore comune |
| Patologie del sistema nervoso | Non comune | Presincope, ipoestesia, iperestesia |
| Non nota | Accidente cerebrovascolare |
| Patologie dell'occhio | Non comune | Midriasi |
| Patologie cardiache | Non comune | Extrasistole sopraventricolare |
| Non nota | Ischemia miocardica |
| Patologie vascolari | Non comune | Emorragia venosa, ipotensione, vasodilatazione, disturbi vascolari periferici, disturbi venosi |
| Patologie gastrointestinali | Non comune | Nausea, secchezza delle fauci |
| Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo | Comune | Eritema |
| Non comune | Eruzione, iperidrosi, prurito |
| Patologie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo | Comune | Spasmi muscolari |
| Patologie renali e urinarie | Non comune | Emorragia uretrale, ematuria, disuria, pollachiuria, urgenza urinaria |
| Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella | Molto comune | Dolore al pene |
| Comune | Erezione prolungata, malattia di peyronie, disturbi del pene |
| Non comune | Priapismo, dolore pelvico, massa testicolare, spermatocele, gonfiore testicolare, edema testicolare, disturbi testicolari, dolore allo scroto, eritema dello scroto, edema dello scroto, dolore testicolare, disturbi allo scroto, erezione dolorosa, balanite, fimosi, disfunzione erettile, disturbi dell’eiaculazione |
| Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione | Comune | Ematoma al sito di iniezione, ecchimosi |
| Non comune | Emorragia, emorragia al sito di iniezione, infiammazione, infiammazione al sito di iniezione, sensazione di calore al sito di iniezione, edema al sito di iniezione, gonfiore al sito di iniezione, dolore al sito di iniezione, irritazione al sito di iniezione, astenia, perdita di sensibilità al sito di iniezione, edema, edema periferico, prurito al sito di iniezione |
| Esami diagnostici | Non comune | Aumento della creatininemia, diminuzione della pressione arteriosa, aumento della frequenza cardiaca |
Segnalazione delle reazioni avverse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo: http://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioniavverse.
Sovradosaggio:
E' noto che nell'uomo, a seguito di somministrazione intracavernosa di sostanze vasodilatatrici, incluso l'alprostadil, si possono verificare erezioni prolungate e/o priapismo. Il trattamento del priapismo può venire effettuato con diversi metodi, quali aspirazione, iniezione intracavernosa di amine simpatomimetiche o intervento chirurgico. Ai pazienti deve essere richiesto di segnalare al medico ogni caso di erezione che si prolunghi per un periodo di tempo eccessivo, ad esempio 6 ore o più. Il trattamento del priapismo (erezione prolungata) non deve essere ritardato oltre le 6 ore. La terapia iniziale deve essere eseguita mediante aspirazione del pene. Usando una tecnica asettica, inserire un ago a farfalla (butterfly) da 19-21 G nel corpo cavernoso ed aspirare 2050 ml di sangue, il che può provocare la detumescenza del pene. Se necessario, la procedura può essere ripetuta sul lato opposto del pene fino a quando è stato aspirato un totale massimo di 100 ml di sangue. Se questa manovra dovesse essere insufficiente, si consiglia l’iniezione intracavernosa di un farmaco alfa-adrenergico. Sebbene le abituali controindicazioni della somministrazione intrapeniena di un vasocostrittore non si applichino al trattamento del priapismo, si consiglia di usare cautela quando si compie tale operazione. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca devono essere controllate continuamente durante il procedimento. È necessaria un’estrema cautela in pazienti affetti da malattie coronariche, ipertensione non controllata, ischemia cerebrale ed in soggetti che assumono farmaci inibitori della monoamino ossidasi (anti-MAO). In quest’ultimo caso, devono essere disponibili le misure per trattare una crisi ipertensiva. Preparare una soluzione di fenilefrina alla concentrazione di 200 microgrammi/ml e iniettare da 0,5 a 1,0 ml della soluzione ogni 5-10 minuti. In alternativa, usare una soluzione da 20 microgrammi/ml di epinefrina. Se necessario, tale operazione può essere seguita da un’ulteriore aspirazione di sangue attraverso lo stesso ago butterfly. La dose massima di fenilefrina deve essere di 1 mg mentre quella di epinefrina deve essere di 100 microgrammi (5 ml della soluzione). Come alternativa, si può usare metaraminolo, ma bisogna tener presente che sono state segnalate crisi ipertensive letali. Se anche questa misura fallisse nel risolvere il priapismo, è necessario inviare d’urgenza il paziente dal chirurgo per un ulteriore trattamento che, se richiesto, può includere un intervento di shunt.
Gravidanza ed allattamento:
Non si applica.
