Denominazione:

KYLEENA19,5 MG SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO

Principi attivi:

Il sistema a rilascio intrauterino contiene 19,5 mg di levonorgestrel. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. Per i dettagli relativi alle velocità di rilascio, vedere paragrafo 5.2.

Eccipienti:

Elastomero polidimetilsilossano, Silice colloidale anidra, Polietilene, Bario solfato, Polipropilene, Ftalocianina di rame, Argento.

Indicazioni terapeutiche:

Contraccezione fino a 5 anni.

Controindicazioni/effetti indesiderati:

• Gravidanza (vedere paragrafo 4.6); • Malattia infiammatoria pelvica acuta o ricorrente o condizioni associate a un maggior rischio di infezione pelvica; • Cervicite o vaginite acuta; • Endometrite postparto o aborto infetto nei tre mesi precedenti; • Neoplasia cervicale intraepiteliale fino alla risoluzione; • Neoplasia maligna uterina o cervicale; • Tumori progestinico-sensibili, ad es. carcinoma mammario;• Emorragia uterina anomala di eziologia sconosciuta; • Anomalia uterina congenita o acquisita, compresi i fibromi, che può interferire con l’inserimento e/o la permanenza in sede del sistema intrauterino (cioè se deformano la cavità uterina); • Epatopatia acuta o tumore epatico; • Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

Posologia:

Posologia Kyleena viene inserito nella cavità uterina ed è efficace fino a 5 anni. Inserimento e rimozione/sostituzione È opportuno che Kyleena venga inserito esclusivamente da medici/operatori sanitari esperti nell’inserimento dei dispositivi IUS e/o che siano stati addestrati nella procedura di inserimento di Kyleena. Kyleena deve essere inserito nella cavità uterina entro 7 giorni dall’inizio delle mestruazioni. Kyleena può essere sostituito con un nuovo sistema in qualunque momento del ciclo. Kyleena può anche essere inserito immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre. Dopo un parto, l’inserimento deve essere rimandato fino alla completa involuzione dell’utero e comunque non deve avvenire prima di 6 settimane dopo il parto. Se l’involuzione è notevolmente ritardata, si consideri di attendere fino a 12 settimane dopo il parto. In caso di difficoltà all’inserimento e/o di dolore o sanguinamento inusuali durante o dopo l’inserimento, deve essere presa in considerazione la possibilità di perforazione e devono essere adottate misure idonee, come un esame medico ed un’ecografia. La visita ginecologica può non essere sufficiente ad escludere la perforazione parziale. Kyleena si distingue da altri IUS grazie alla combinazione dell’anello in argento, visibile all’ecografia e al colore blu dei fili di rimozione. Il corpo a T di Kyleena contiene bario solfato che lo rende visibile alla radiografia. Per rimuovere Kyleena, tirare leggermente i fili con una pinza. Se non è possibile individuare i fili e il sistema è visibile nella cavità uterina all’ecografia, può essere rimosso con una pinza sottile. In tal caso può essere necessario dilatare il canale cervicale o intervenire per via chirurgica. Il sistema deve essere rimosso al più tardi entro il termine del quinto anno. Se la donna desidera continuare a utilizzare lo stesso metodo, un nuovo sistema può essere inserito immediatamente dopo la rimozione del dispositivo precedente. Se la donna non desidera una gravidanza, il dispositivo deve essere rimosso entro 7 giorni dall’inizio delle mestruazioni, purché il ciclo sia regolare. Se il sistema viene rimosso in un altro momento del ciclo o la donna non ha mestruazioni regolari e ha avuto rapporti sessuali entro una settimana, sussiste il rischio di gravidanza. Per assicurare una continua contraccezione deve essere inserito immediatamente un nuovo sistema o deve essere iniziato un metodo contraccettivo alternativo. Dopo la rimozione di Kyleena, il sistema deve essere esaminato per verificarne l’integrità. Pazienti anziane Kyleena non è indicato per l’uso nelle donne in postmenopausa. Compromissione epatica Kyleena non è stato studiato in donne con compromissione epatica. Kyleena è controindicato nelle donne affette da epatopatia acuta o tumore epatico (vedere paragrafo 4.3). Compromissione renale Kyleena non è stato studiato in donne con compromissione renale. Popolazione pediatrica L’uso del prodotto non è indicato prima del menarca. Per i dati su sicurezza ed efficacia nelle adolescenti, vedere paragrafo 5.1. Modo di somministrazione Inserimento da parte di un operatore sanitario in condizioni di asepsi. Kyleena è fornito in una confezione sterile con un inseritore integrato che permette l’inserimento con una sola mano. La confezione non deve essere aperta fino al momento dell’inserimento. Non risterilizzare. Kyleena è esclusivamente monouso. Non utilizzare se il blister è danneggiato o aperto. Non inserire il dispositivo dopo la data di scadenza riportata sulla scatola e sul blister dopo Scad. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. Kyleena viene fornito nell’astuccio insieme ad una scheda di promemoria per la paziente. Completare la scheda di promemoria per la paziente e dopo l’inserimento, consegnarla alla paziente. Preparazione dell’inserimento - Visitare la paziente per determinare le dimensioni e la posizione dell’utero e rilevare eventuali segni di infezione genitale acuta o di altre controindicazioni all’inserimento di Kyleena. In caso di dubbi in merito a una gravidanza in atto deve essere effettuato un test di gravidanza. - Inserire uno speculum, visualizzare la cervice uterina e detergere con cura la cervice e la vagina con una soluzione antisettica idonea. - Avvalersi di un assistente, se necessario. - Afferrare il labbro anteriore della cervice uterina con una pinza tenaculum o con un’altra pinza, per stabilizzare l’utero. Se l’utero è retroverso può essere opportuno afferrare il labbro posteriore della cervice. Per raddrizzare il canale cervicale può essere applicata una leggera trazione sulla pinza. Durante l’intera procedura di inserimento, la pinza deve rimanere in posizione e deve essere mantenuta una leggera controtrazione sulla cervice. - Far avanzare una sonda uterina attraverso il canale cervicale fino al fondo uterino per misurare la profondità, confermare la direzione della cavità uterina ed escludere la presenza di anomalie intrauterine (ad es. setto, fibromi sottomucosi) o di un contraccettivo intrauterino inserito in precedenza e non rimosso. In caso di difficoltà, considerare la possibilità di dilatare il canale. Qualora si renda necessaria la dilatazione del canale cervicale, si consideri la possibilità di utilizzare analgesici e/o un blocco paracervicale. Inserimento 1. Innanzitutto, aprire completamente la confezione sterile (Figura 1). Operare in condizioni di asepsi utilizzando guanti sterili. 2. Spingere il cursore in avanti, in direzione della freccia, fino alla posizione più lontana, per caricare Kyleena nel tubo di inserimento (Figura 2). IMPORTANTE! Non tirare il cursore verso il basso, perché questa operazione provocherebbe il rilascio prematuro di Kyleena. Una volta rilasciato, Kyleena non può essere ricaricato. 3. Mantenendo il cursore nella posizione più lontana, impostare il margine superiore della flangia in corrispondenza della profondità uterina misurata con la sonda (Figura 3). 4. Mantenendo il cursore nella posizione più lontana, far avanzare l’inseritore nella cervice finché la flangia non si trovi a circa 1,5-2,0 cm dalla cervice uterina (Figura 4). IMPORTANTE! Non forzare l’inseritore. Se necessario, dilatare il canale cervicale. 5. Tenendo fermo l’inseritore, tirare il cursore fino alla marcatura per aprire i bracci orizzontali di Kyleena (Figura 5). Attendere 5-10 secondi per far dispiegare completamente i bracci orizzontali. 6. Far avanzare delicatamente l’inseritore verso il fondo uterino fino a che la flangia tocca la cervice. Kyleena si trova ora in corrispondenza del fondo uterino (Figura 6). 7. Mantenendo l’inseritore in sede, rilasciare Kyleena tirando fino in fondo il cursore verso il basso (Figura 7). Mantenendo il cursore in basso, rimuovere delicatamente l’inseritore, tirandolo. Tagliare i fili lasciando fuoriuscire circa 2 3 cm dalla cervice. IMPORTANTE! In caso di sospetto che il sistema non si trovi nella posizione corretta, controllarne la sede (ad es. tramite ecografia). Rimuovere il sistema se non è posizionato correttamente nella cavità uterina. Una volta rimosso, il sistema non deve essere reinserito. Rimozione/sostituzione Per la rimozione/sostituzione si rimanda al paragrafo 4.2 Inserimento e rimozione/sostituzione. Per rimuovere Kyleena, tirare i fili con una pinza (Figura 8). Subito dopo la rimozione può essere inserito un nuovo sistema Kyleena. Dopo la rimozione di Kyleena, il sistema deve essere esaminato per assicurarsi che sia integro.

Conservazione:

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

Avvertenze:

Se sussiste o se si presenta per la prima volta una qualsiasi delle condizioni seguenti, Kyleena deve essere utilizzato con cautela dopo aver consultato uno specialista, oppure deve essere presa in considerazione la rimozione del sistema: • emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica del visus o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria; • cefalea di eccezionale intensità; • ittero; • aumento marcato della pressione arteriosa; • arteriopatia grave come ictus o infarto miocardico. Basse dosi di levonorgestrel possono alterare la tolleranza al glucosio e la glicemia deve essere monitorata nelle utilizzatrici di Kyleena affette da diabete. Tuttavia, non è in genere necessario modificare il regime terapeutico nelle donne diabetiche che utilizzano IUS a base di levonorgestrel. Esame/consulto medico Prima dell’inserimento, la donna deve essere informata dei benefici e dei rischi di Kyleena, inclusi i segni ed i sintomi di perforazione ed il rischio di gravidanza ectopica, vedere di seguito. Si consiglia di effettuare un esame medico comprendente pelvi e mammella. Uno striscio cervicale deve essere eseguito se necessario, in base alla valutazione dell’operatore sanitario. Una gravidanza in atto e la presenza di malattie a trasmissione sessuale devono essere escluse. Le infezioni genitali devono essere trattate con esito positivo prima dell’inserimento. Devono essere determinate la posizione dell’utero e le dimensioni della cavità uterina. Per ottenere la massima efficacia e ridurre il rischio di espulsione, è importante che Kyleena venga posizionato in corrispondenza del fondo uterino. Le istruzioni per l’inserimento devono essere seguite scrupolosamente. Particolarmente importante è da considerarsi l’addestramento per la corretta tecnica di inserimento. L’inserimento e la rimozione possono essere associati a un certo grado di dolore e sanguinamento. La procedura può scatenare una reazione vasovagale (ad es. sincope o crisi epilettica nelle pazienti affette da epilessia). La donna deve essere nuovamente visitata 4-6 settimane dopo l’inserimento, per controllare i fili e verificare la corretta posizione del sistema. Successivamente, si consigliano visite di controllo a cadenza annuale, o più frequenti se indicate clinicamente. Kyleena non è destinato all’uso come contraccettivo post-coitale. L’uso di Kyleena nel trattamento dei flussi mestruali abbondanti o nella protezione dall’ iperplasia endometriale durante una terapia sostitutiva a base di estrogeni non è stato comprovato. Pertanto Kyleena non deve essere usato in queste condizioni. Gravidanza ectopica Negli studi clinici, l’incidenza complessiva della gravidanza ectopica con Kyleena è stata di circa 0,20 per 100 donne-anno. Approssimativamente la metà delle gravidanze che si riscontrano durante l’utilizzo di Kyleena possono essere ectopiche. Le donne che prendono in considerazione l’uso di Kyleena devono essere avvisate dei segni, dei sintomi e del rischio di gravidanza ectopica. Per le donne che hanno una gravidanza durate l’uso di Kyleena la possibilità di una gravidanza ectopica deve essere considerata e valutata. Le donne con anamnesi di gravidanza ectopica, chirurgia tubarica o infezione pelvica sono maggiormente a rischio di gravidanza ectopica. La possibilità di una gravidanza ectopica deve essere presa in considerazione in caso di dolore al basso ventre, soprattutto se associato a mestruazioni assenti o se si manifesta un’emorragia in una donna in amenorrea. Poiché una gravidanza ectopica può avere effetto sulla fertilità futura, i benefici ed i rischi legati all’utilizzo di Kyleena devono essere valutati attentamente ed individualmente caso per caso. Effetti sul ciclo mestruale Nella maggior parte delle utilizzatrici di Kyleena ci si attendono effetti sul ciclo mestruale. Tali effetti sono dovuti all’azione diretta del levonorgestrel sull’endometrio e possono non essere correlati all’attività ovarica. Nei primi mesi di utilizzo sono comuni perdite di sangue irregolari e spotting. Successivamente, la marcata soppressione dell’endometrio determina una riduzione della durata e del volume delle perdite ematiche mestruali. Un flusso scarso evolve spesso in oligomenorrea o amenorrea. Negli studi clinici, perdite di sangue infrequenti e/o amenorrea si sono sviluppate gradualmente. Alla fine del quinto anno circa il 26,4% e 22,6% delle utilizzatrici hanno sviluppato sanguinamenti non frequenti e/o amenorrea, rispettivamente. Se le mestruazioni non si presentano entro 6 settimane dopo l’inizio delle mestruazioni precedenti, deve essere considerata l’eventualità di una gravidanza. Non è necessario ripetere il test di gravidanza nelle donne con amenorrea persistente, a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Se, con il tempo, le perdite di sangue diventano più abbondanti e/o irregolari, devono essere adottate misure diagnostiche idonee, perché le perdite di sangue irregolari possono essere un sintomo di polipi, iperplasia o carcinoma endometriale ed il sanguinamento abbondante può essere indicativo di una espulsione inconsapevole dello IUS. Infezione pelvica L’infezione pelvica è stata segnalata durante l’uso di qualsiasi IUS o IUD. Per quanto Kyleena e l’inseritore siano sterili, in seguito a una contaminazione batterica durante l’inserimento, essi possono diventare veicolo per il trasporto di batteri nel tratto genitale superiore. Negli studi clinici, la malattia infiammatoria pelvica (pelvic inflammatory disease, PID) è stata osservata più frequentemente all’inizio dell’uso di Kyleena, analogamente a quanto pubblicato per gli IUD in rame, con i quali la maggiore frequenza di PID è riscontrata nelle prime 3 settimane dopo l’inserimento, per diminuire successivamente. Prima di utilizzare Kyleena, nelle pazienti devono essere valutati tutti i fattori di rischio associati all’infezione pelvica (ad es. partner sessuali multipli, infezioni a trasmissione sessuale, PID all’anamnesi). Le infezioni pelviche come la PID possono avere conseguenze gravi, compromettere la fertilità e aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro, a seguito dell’inserimento del dispositivo intrauterino si può verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A). Nelle donne con endometrite recidivante o malattia infiammatoria pelvica, oppure con infezione acuta grave o che non risponde al trattamento, Kyleena deve essere rimosso. L’esame batteriologico è indicato e il monitoraggio è consigliato anche se i sintomi indicativi di infezione sono moderati. Espulsione Negli studi clinici condotti con Kyleena, l’incidenza di espulsione è stata bassa (<4% degli inserimenti) e compresa nello stesso ambito osservato con altri IUD e IUS. I sintomi di un’espulsione parziale o completa di Kyleena possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il dispositivo può essere espulso dalla cavità uterina senza che la donna se ne accorga, con conseguente perdita della protezione contraccettiva. Poiché Kyleena riduce il flusso mestruale, l’aumento del flusso mestruale può essere indicativo di un’espulsione. Il rischio di espulsione aumenta in: • Donne con storia di mestruazioni abbondanti; • Donne con indice BMI superiore al normale al momento dell’inserimento; questo rischio aumenta gradualmente con l’aumentare dell’indice BMI. Le donne devono essere informate sui possibili segni dell’espulsione e su come controllare i fili di Kyleena e devono essere avvisate di contattare l’operatore sanitario se i fili non si sentono. Un contraccettivo di barriera (come il preservativo) deve essere utilizzato fino a quando il posizionamento di Kyleena sia stato confermato. Un’espulsione parziale può diminuire l'efficacia di Kyleena. In caso di espulsione parziale, Kyleena deve essere rimosso. Un nuovo sistema può essere inserito al momento della rimozione, a condizione che la gravidanza sia stata esclusa. Perforazione Possono verificarsi perforazione o penetrazione del corpo o della cervice uterina da parte di un contraccettivo intrauterino, soprattutto durante l’inserimento, sebbene possano non essere rilevati fino a qualche tempo più tardi, riducendo l’efficacia di Kyleena. In caso di difficoltà all’inserimento e/o dolore o sanguinamento eccezionale durante o dopo l’inserimento devono essere immediatamente adottate misure idonee a escludere una perforazione, come esame fisico ed ecografia. Il sistema deve essere rimosso; potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. In un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte, condotto in utilizzatrici di altri dispositivi intrauterini (N=61448 donne) con un periodo di osservazione di 1 anno, l’incidenza della perforazione è stata 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) ogni 1000 inserimenti nell’intera coorte in studio; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) ogni 1000 inserimenti nella coorte di un altro dispositivo intrauterino a base di levonorgestrel e 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) ogni 1000 inserimenti nella coorte con dispositivi intrauterini al rame. Lo studio ha dimostrato che sia l’allattamento al momento dell’inserimento che l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto, erano associati ad un aumentato rischio di perforazione (vedere tabella 1). Entrambi i fattori di rischio erano indipendenti dalla tipologia di dispositivo intrauterino inserito. Tabella 1: Incidenza della perforazione ogni 1000 inserimenti per l’intero studio di coorte osservato per un periodo di 1 anno, stratificato per allattamento e tempo di inserimento dopo il parto (donne che hanno partorito)

Interazioni:

Nota: Le informazioni relative dei medicinali concomitanti devono essere consultate per identificare potenziali interazioni. Effetti di altri medicinali su Kyleena Possono verificarsi delle interazioni con medicinali che inducono gli enzimi microsomiali che possono portare ad un aumento della clearance degli ormoni sessuali. Sostanze che aumentano la clearance del levonorgestrel, ad esempio: Fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, e probabilmente anche oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, e prodotti contenenti il rimedio erboristico erba di San Giovanni. L’effetto di questi medicinali sull’efficacia contraccettiva di Kyleena non è noto, ma non si ritiene essere di particolare rilievo in considerazione del meccanismo d’azione locale. Sostanze con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel, ad esempio: Quando somministrate in contemporanea agli ormoni sessuali, molti inibitori delle proteasi HIV/HCV e gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa possono aumentare o diminuire le concentrazioni del progestinico. Sostanze che diminuiscono la clearance del levonorgestrel (enzimi inibitori): Inibitori forti e moderati del CYP3A4 come gli antifungini azolici (esempio fluconazolo, itraconazolo, ketoconazole, voriconazolo), verapamil, macrolidi (esempio claritromicina, eritromicina), diltiazem e il succo di pompelmo possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico. Acquisizione di immagini tramite risonanza magnetica (RM)Le analisi non cliniche di un altro IUS contenente levonorgestrel con un anello d’argento delle stesse dimensioni e lo stesso corpo a T hanno dimostrato che una paziente può essere sottoposta a risonanza magnetica in sicurezza dopo l’inserimento di Kyleena (MR- condizionale) alle seguenti condizioni:• Campo magnetico statico pari o inferiore a 3 Tesla, • Campo magnetico a gradiente spaziale pari o inferiore a 36000 Gauss/cm (360 T/m), • Tasso massimo di assorbimento medio dell’intero corpo (SAR) di 4W/kg in modalità First Level Controlled per 15 minuti di scansione continua. In studi non clinici, il suddetto IUS contenente levonorgestrel ha prodotto un aumento della temperatura pari a o inferiore a 1,8°C ad un tasso massimo specifico di assorbimento dell’intero corpo (SAR) medio di 2,9 W/Kg, per 15 minuti di scansione RM a 3 T usando bobina di superficie. Un piccolo quantitativo di artefatti delle immagini possono verificarsi se l’area di interesse corrisponde esattamente o è relativamente vicina alla posizione di Kyleena.

Effetti indesiderati:

Riassunto del profilo di sicurezza La maggior parte delle donne presenta alterazioni del ciclo mestruale dopo l’inserimento di Kyleena. Nel tempo, la frequenza di amenorrea e perdite di sangue infrequenti aumenta e diminuisce la frequenza di sanguinamenti prolungati, irregolari e frequenti. Negli studi clinici sono stati osservati cicli mestruali con le caratteristiche seguenti: Tabella 2: Caratteristiche dei cicli mestruali osservate con Kyleena negli studi clinici

Sovradosaggio:

Non pertinente.

Gravidanza ed allattamento:

Fertilità L'utilizzo di un sistema intrauterino che rilascia levonorgestrel non compromette la fertilità futura. Dopo la rimozione del sistema intrauterino, la donna riacquista la normale fertilità (vedere paragrafo 5.1). Gravidanza L’uso di Kyleena è controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta (vedere sezione 4.3 Controindicazioni). Se la donna entra in gravidanza mentre utilizza Kyleena il sistema deve essere rimosso il prima possibile, perché qualsiasi contraccettivo intrauterino lasciato in sede può aumentare il rischio di aborto e parto pretermine. Anche la rimozione di Kyleena o l’utilizzo di sonde uterine possono indurre aborto spontaneo. Deve essere sclusa una gravidanza ectopica. Se la donna desidera proseguire la gravidanza e il sistema non può essere rimosso, deve essere informata dei rischi e delle possibili conseguenze di una nascita prematura sul nascituro. Queste gravidanze devono essere strettamente controllate. La donna deve essere istruita in merito alla necessità di riferire tutti i sintomi indicativi di complicanze, come dolore addominale crampiforme con febbre. Inoltre non può essere escluso un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina a causa della esposizione intrauterina al levonorgestrel. Sono stati osservati casi isolati di mascolinizzazione dei genitali esterni di feti femmina in seguito all’esposizione locale al levonorgestrel nei casi in cui la gravidanza è proseguita con lo IUS a rilascio di levonorgestrel rimasto in sede. Allattamento In linea generale, non sembrano esservi effetti nocivi sulla crescita o sullo sviluppo del lattante in caso di utilizzo di un metodo a base di solo progestinico 6 settimane dopo il parto. Un sistema intrauterino a rilascio di levonorgestrel non compromette la quantità o la qualità del latte materno. Piccole quantità di progestinico (circa lo 0,1% della dose di levonorgestrel) passano nel latte materno.