Denominazione:

MIRENA 20 MICROGRAMMI/24ORE SISTEMA A RILASCIO INTRAUTERINO

Principi attivi:

Principio attivo: ogni sistema a rilascio intrauterino contiene 52 mg di levonorgestrel. Il rilascio medio in vivo di levonorgestrel è di 20 microgrammi/24 ore durante il primo anno. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

Eccipienti:

Polidimetilsilossano elastomero, silice colloidale anidra, polietilene, bario solfato, ossido di ferro.

Indicazioni terapeutiche:

Contraccezione, menorragia idiopatica, prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva.

Controindicazioni/effetti indesiderati:

• Gravidanza accertata o presunta; • tumori progestinico-dipendenti, ad esempio cancro del seno; • malattia infiammatoria pelvica in atto o ricorrente; • cervicite; • infezioni del tratto genitale inferiore; • endometrite postpartum; • aborto settico nei tre mesi precedenti; • condizioni associate ad un’aumentata suscettibilità alle infezioni; • displasia cervicale; • tumori maligni dell’utero o della cervice; • sanguinamento uterino anormale non diagnosticato; • anomalie dell’utero congenite o acquisite compresi i fibromi che deformano la cavità uterina; • epatopatia acuta o tumore epatico; • ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

Posologia:

Mirena viene inserito nella cavità uterina. È efficace per un periodo di 8 anni nell’indicazione contraccezione e 5 anni nelle indicazioni menorragia idiopatica e prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva. Per i tempi di rimozione/sostituzione vedere il paragrafo “Rimozione/Sostituzione”. Inserimento e rimozione/sostituzione Inserimento Nelle donne in età fertile, l’inserimento di Mirena nella cavità uterina deve avere luogo entro 7 giorni dall’inizio della mestruazione. Mirena può essere sostituito con un nuovo dispositivo in qualsiasi momento del ciclo. Il dispositivo può anche essere inserito immediatamente dopo un aborto nel primo trimestre di gravidanza. Dopo un parto l’inserimento dovrà essere rinviato fino alla completa involuzione dell’utero e comunque non prima di 6 settimane dopo il parto. Se l’involuzione dell’utero è ritardata deve essere considerata la possibilità di rinviare l’inserzione a 12 settimane dopo il parto. In caso di inserimento difficoltoso e/o con dolore particolare o sanguinamento durante o dopo l’inserimento, deve essere presa in considerazione la possibilità di perforazione uterina e devono essere intraprese le misure necessarie quali: visita ginecologica ed ecografia. La sola visita ginecologica (incluso il controllo dei fili) può non essere sufficiente ad escludere la perforazione parziale. Nella prevenzione della iperplasia endometriale durante estrogenoterapia sostitutiva, Mirena può essere inserito in qualunque momento se la donna è amenorroica, oppure negli ultimi giorni di mestruazione o di emorragia da sospensione. È vivamente raccomandato che Mirena venga inserito solo da medici esperti/operatori sanitari che abbiano esperienza con l’inserimento di Mirena e/o che siano adeguatamente addestrati. Rimozione/sostituzione Contraccezione Il dispositivo deve essere rimosso o sostituito al massimo dopo un periodo di 8 anni. Nelle donne in età fertile, se si vuole evitare una gravidanza è necessario rimuovere il dispositivo entro 7 giorni dall’inizio della mestruazione, sempre che la donna abbia mestruazioni regolari. Se il dispositivo viene rimosso in altri periodi del ciclo o la donna non ha un ciclo mestruale regolare ed ha avuto rapporti sessuali durante la settimana precedente la rimozione, potrebbe instaurarsi una gravidanza. Per assicurare una contraccezione continua, deve essere inserito un nuovo dispositivo intrauterino o si deve iniziare un metodo contraccettivo alternativo. Menorragia idiopatica sostitutiva Il sistema deve essere rimosso o sostituito in caso di ricomparsa dei sintomi della menorragia idiopatica sostitutiva. Se i sintomi non si sono ripresentati dopo 5 anni di utilizzo, si può prendere in considerazione di continuare ad utilizzare il sistema. Rimuovere o sostituire al massimo dopo 8 anni. Prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva Il sistema deve essere rimosso dopo un periodo di 5 anni. Mirena viene rimosso tirando delicatamente i fili con una pinza da medicazione. L’uso di forza eccessiva/strumenti taglienti durante la rimozione può causare la rottura del dispositivo. Dopo la rimozione di Mirena, il dispositivo deve essere esaminato per assicurarsi che sia stato rimosso interamente. In singoli casi, durante le rimozioni difficoltose, è stato riportato che il cilindro contenente l’ormone è scivolato sopra i bracci orizzontali, nascondendoli al suo interno. Una volta accertata l’integrità del dispositivo, questa situazione non richiede ulteriori interventi. Le protuberanze dei bracci orizzontali, di solito, impediscono il distacco completo del cilindro dal corpo a T. Se i fili non sono visibili e il dispositivo si trova nella cavità uterina, può essere rimosso utilizzando una pinza ad anelli a stretto raggio d’apertura. Può essere necessaria la dilatazione del canale cervicale o altra manovra chirurgica. Se l’utilizzatrice desidera continuare ad usare lo stesso metodo, al momento della rimozione può essere inserito un nuovo sistema. Istruzioni per l’uso e la manipolazione Mirena viene fornito nell’astuccio insieme ad una scheda di promemoria per la paziente. Compilare la scheda di promemoria per la paziente e, dopo l’inserimento, consegnarla alla paziente. Mirena è fornito in una confezione sterile che non deve essere aperta fino al momento dell’inserimento. Il prodotto deve essere maneggiato in condizioni asettiche. Se la confezione sterile appare danneggiata, il prodotto deve essere scartato. Informazioni supplementari per categorie particolari di pazienti Popolazione pediatrica Non esiste alcuna indicazione per l’uso di Mirena prima del menarca. Pazienti anziani Mirena non è stato studiato in donne al di sopra dei 65 anni di età. Pazienti con compromissione della funzionalità epatica Mirena è controindicato nelle donne con epatopatie acute o tumori epatici (vedere paragrafo 4.3). Pazienti con compromissione della funzionalità renale Mirena non è stato studiato in donne con funzionalità renale compromessa.

Conservazione:

Nessuna particolare precauzione per la conservazione.

Avvertenze:

Utilizzo di Mirena insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva Nel caso in cui Mirena venga utilizzato insieme ad un estrogeno per la terapia ormonale sostitutiva, le informazioni relative alla sicurezza dell’estrogeno si applicano in aggiunta e devono essere seguite. Mirena deve essere usato con cautela solo dopo parere specialistico, o deve essere presa in considerazione la sua rimozione, nel caso sia presente o si manifesti per la prima volta una delle seguenti condizioni: • emicrania, emicrania focale con perdita asimmetrica della vista o altri sintomi indicativi di ischemia cerebrale transitoria, • cefalea eccezionalmente intensa, • ittero, • spiccato aumento della pressione arteriosa, • gravi arteriopatie quali ictus o infarto del miocardio, • tromboembolismo venoso acuto. Mirena deve essere usato con cautela nelle donne con cardiopatia congenita o valvulopatia a rischio di endocardite batterica. Dosi anche basse di levonorgestrel possono influire sulla tolleranza al glucosio. È pertanto opportuno controllare la glicemia in pazienti diabetiche che utilizzano Mirena. Tuttavia, non è generalmente necessario modificare il regime terapeutico nelle pazienti diabetiche che usano Mirena. Sanguinamenti irregolari possono mascherare i sintomi e segni di una poliposi o di un tumore endometriale ed in tal caso sarà necessario prendere in considerazione tutte le misure atte a chiarire la diagnosi. Mirena non è il metodo di prima scelta né per donne giovani nullipare, né per donne in postmenopausa con avanzata atrofia uterina. Esame medico / consultazione Prima dell'inserimento, la donna deve essere informata sull'efficacia, sui rischi inclusi i segni ed i sintomi di questi rischi come descritti nel Foglio illustrativo e sugli effetti indesiderati di Mirena. Deve essere effettuata una visita ginecologica completa compreso un esame pelvico ed un esame delle mammelle. Deve essere eseguito uno striscio cervicale se necessario, in accordo alla valutazione del ginecologo. Devono essere escluse una gravidanza in atto e malattie sessualmente trasmesse ed eventuali infezioni agli organi genitali devono essere adeguatamente trattate fino alla guarigione. Devono essere determinate la posizione dell’utero e le dimensioni della cavità uterina. È di particolare importanza il corretto posizionamento di Mirena nel fondo dell’utero per garantire un’esposizione uniforme dell’endometrio al progestinico, prevenire l’espulsione del dispositivo e ottimizzarne l’efficacia. Pertanto le istruzioni per l’inserimento devono essere seguite attentamente. Poiché la tecnica d’inserimento è differente dagli altri sistemi intrauterini, è essenziale l’addestramento ad una corretta tecnica di inserimento. L’inserimento e la rimozione del dispositivo possono comportare un po’ di dolore e sanguinamento. Possono verificarsi episodi di svenimento dovuti ad una reazione vaso-vagale oppure convulsioni in pazienti epilettiche. La donna dovrà essere visitata nuovamente dopo 4-12 settimane dall’inserimento e, successivamente, una volta all'anno oppure più frequentemente laddove clinicamente indicato. Mirena non è idoneo ad essere impiegato come metodo contraccettivo post-coitale. Poiché nei primi mesi dopo l’inserimento di Mirena è frequente la comparsa di sanguinamento irregolare o spotting, prima dell’inserimento deve essere esclusa la presenza di qualunque patologia endometriale. Se in donne già utilizzatrici di Mirena a scopo contraccettivo e che vogliono continuarne l’uso, compaiono emorragie vaginali irregolari dopo l’inizio di un’estrogenoterapia sostitutiva, deve essere esclusa la presenza di patologie endometriali. Anche in caso di comparsa di sanguinamenti irregolari durante un trattamento prolungato è necessario un attento esame diagnostico. Sanguinamento raro/amenorrea Sanguinamento raro e/o amenorrea si sviluppano gradualmente nel 20% circa delle donne utilizzatrici in età fertile. Entro la fine dell’ottavo anno di utilizzo di Mirena, il 26% e il 34% delle utilizzatrici di Mirena presentano rispettivamente sanguinamento raro e amenorrea. Deve essere presa in considerazione la possibilità di una gravidanza se la mestruazione non compare entro 6 settimane dall’inizio della precedente. Non è necessario ripetere un test di gravidanza nelle donne amenorroiche a meno che non siano presenti altri segni di gravidanza. Quando Mirena viene utilizzato in combinazione con estrogenoterapia sostitutiva continua, nella maggior parte delle donne, nel corso del primo anno dopo l’inserimento, si sviluppa gradualmente un quadro di amenorrea. Infezione pelvica Il tubo di inserimento contribuisce alla protezione di Mirena da contaminazioni microbiche durante la manovra di applicazione e l’inseritore è stato progettato per ridurre al minimo il rischio di infezioni. Nelle utilizzatrici di dispositivi intrauterini al rame l'incidenza di infezioni pelviche è più elevata nel primo mese dopo l'inserimento e diminuisce col tempo. Alcuni studi indicano una minore incidenza di infezioni pelviche nelle donne che utilizzano Mirena rispetto a quella osservata con i dispositivi intrauterini al rame. Un fattore di rischio noto per la malattia infiammatoria pelvica è rappresentato dai rapporti sessuali non protetti con più partner. L’infezione pelvica può avere gravi conseguenze e può compromettere la fertilità ed aumentare il rischio di gravidanza ectopica. Come con altre procedure ginecologiche o chirurgiche e sebbene sia estremamente raro, a seguito dell’inserimento del dispositivo intrauterino si può verificare una grave infezione o sepsi (inclusa la sepsi streptococcica di gruppo A). Mirena deve essere rimosso in caso di episodi ricorrenti di endometrite o infezioni pelviche o nel caso di una grave infezione acuta che non risponda al trattamento nel giro di pochi giorni. È consigliato un esame batteriologico ed un attento controllo anche quando sono presenti sintomi discontinui indicativi di infezione. Espulsione Negli studi clinici con Mirena, per l’indicazione relativa alla contraccezione, l’incidenza dell’espulsione è stata bassa (<4% degli inserimenti) e compresa nello stesso ambito osservato con altri IUD e IUS. I sintomi dell’espulsione parziale o completa di Mirena possono comprendere sanguinamento o dolore. Tuttavia, il dispositivo può essere espulso dalla cavità uterina senza che la donna se ne accorga, portando ad una perdita della protezione contraccettiva. Poiché Mirena induce una diminuzione del flusso mestruale, l’aumento del flusso mestruale può essere indicativo di un’espulsione. Il rischio di espulsione aumenta in • Donne con storia di flussi mestruali abbondanti (incluse le donne che usano Mirena per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti) • Donne con valore di BMI superiore al normale al momento dell’inserimento; questo rischio aumenta gradualmente con l’aumentare dell’indice BMI. Le donne devono essere informate sui possibili segni dell’espulsione e su come controllare i fili di Mirena e devono essere avvisate di contattare un operatore sanitario se i fili non si sentono. Un contraccettivo di barriera (come il preservativo) deve essere utilizzato fino a quando il posizionamento di Mirena sia stato confermato. Un’espulsione parziale può diminuire l'efficacia di Mirena. In caso di espulsione parziale Mirena deve essere rimosso. Un nuovo sistema può essere inserito al momento della rimozione a condizione che la gravidanza sia stata esclusa. Perforazioni uterine Casi di perforazione o penetrazione del corpo dell'utero o della cervice da parte di un dispositivo intrauterino si verificano prevalentemente durante l'inserimento, sebbene possano non essere rilevati fino a qualche tempo più tardi, e possono diminuire l’efficacia di Mirena. In questi casi il dispositivo deve essere rimosso; potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. In un ampio studio prospettico comparativo non interventistico di coorte, condotto in utilizzatrici di dispositivi intrauterini (IUD) (N=61.448 donne) per un periodo di osservazione di 1 anno, l’incidenza della perforazione è stata 1,3 (95% CI: 1,1-1,6) ogni 1000 inserimenti nell’intera coorte in studio; 1,4 (95% CI: 1,1-1,8) ogni 1000 inserimenti nella coorte di Mirena e 1,1 (95% CI: 0,7-1,6) ogni 1000 inserimenti nella coorte con IUD al rame. Lo studio ha dimostrato che sia l’allattamento al tempo dell’inserimento che l’inserimento fino a 36 settimane dopo il parto, erano associati ad un aumentato rischio di perforazione (vedere tabella 1). Entrambi i fattori di rischio erano indipendenti dalla tipologia di IUD inserito. Tabella 1: Incidenza della perforazione ogni 1000 inserimenti per l’intero studio di coorte osservato per un periodo di 1 anno, stratificato per allattamento e tempo di inserimento dal parto (donne che hanno partorito)

Interazioni:

Possono verificarsi interazioni con i farmaci che inducono o inibiscono gli enzimi microsomiali, con conseguente aumento del metabolismo del levonorgestrel e riduzione della clearance degli ormoni sessuali. Farmaci che aumentano la clearance del levonorgestrel: Fenitoina, barbiturici, primidone, carbamazepina, rifampicina, rifabutina ed eventualmente oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina e prodotti contenenti il rimedio erboristico erba di San Giovanni. L’influenza di questi farmaci sull’efficacia di Mirena non è nota, ma non si ritiene che sia d‘importanza rilevante per il meccanismo d‘azione locale. Farmaci con effetto variabile sulla clearance del levonorgestrel: Quando co-somministrati con gli ormoni sessuali, molti inibitori delle proteasi HIV/HCV e gli inibitori non-nucleosidici della trascrittasi inversa possono aumentare o ridurre le concentrazioni plasmatiche del progestinico. Farmaci che riducono la clearance del levonorgestrel (inibitori enzimatici): Gli inibitori forti e moderati del CYP3A4 quali antifungini azolici (ad es. fluconazolo, itraconazolo, ketoconazolo, voriconazolo), verapamil, macrolidi (ad es. claritromicina, eritromicina), diltiazem e succo d’uva possono aumentare le concentrazioni plasmatiche del progestinico.

Effetti indesiderati:

Sintesi del profilo di sicurezza Dopo l’inserimento di Mirena, nella maggior parte delle donne il profilo dei sanguinamenti si modifica. Nel corso dei primi 90 giorni successivi all’inserimento postmestruale di Mirena, il 22% delle donne riferisce sanguinamenti prolungati ed il 67% sanguinamenti irregolari. Queste percentuali scendono rispettivamente al 3% e 19% al termine del primo anno di utilizzo. Contemporaneamente, amenorrea ed oligomenorrea, presenti rispettivamente nello 0% e nell’11% delle donne nei primi 90 giorni, interessano il 16% e 57% delle donne al termine del primo anno di utilizzo. Quando Mirena viene utilizzato in associazione ad estrogenoterapia sostitutiva, un quadro di amenorrea si sviluppa gradualmente nel corso del primo anno nella maggior parte delle donne. Nelle donne fertili il numero medio di giorni di spotting al mese diminuisce gradualmente da 9 a 4 giorni durante i primi 6 mesi d’uso. La percentuale delle donne con sanguinamenti prolungati (più di 8 giorni) diminuisce dal 20% al 3% durante i primi 3 mesi d’uso. In studi clinici durante il primo anno di utilizzo, il 17% delle donne presentano amenorrea di durata di almeno 3 mesi. Entro la fine dell’ottavo anno dell’uso di Mirena, sanguinamenti prolungati e sanguinamenti irregolari sono riscontrati rispettivamente dal 3% e dal 10% delle utilizzatrici di Mirena; l’amenorrea si manifesta nel 34% delle utilizzatrici di Mirena e sanguinamenti sporadici nel 26%. Gli effetti indesiderati sono più comuni durante i primi mesi dopo l’inserzione e diminuiscono durante l’uso prolungato. In aggiunta agli eventi avversi elencati al paragrafo 4.4 sono stati riportati i seguenti effetti indesiderati con l’uso di Mirena. Tabella dell’elenco delle razioni avverse La frequenza delle reazioni avverse osservate con l’uso di Mirena è riportata nella seguente tabella. Le categorie di frequenza sono definite secondo la seguente convenzione: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000) e non nota. La tabella 2 riporta le reazioni avverse, classificate per sistemi e organi secondo MedDRA (MedDRA SOCs). Le frequenze rappresentano le incidenze grezze degli eventi osservati negli studi clinici nelle indicazioni contraccezione e menorragia idiopatica/mestruazioni abbondanti, che hanno coinvolto 5.091 donne e 12.101 donna-anno Le reazioni avverse negli studi clinici nell’indicazione prevenzione dell’iperplasia endometriale in corso di estrogenoterapia sostitutiva (che hanno coinvolto 514 donne e 1218,9 donna-anno) sono state osservate con una frequenza simile, salvo dove specificato con una nota. Tabella 2: reazioni avverse

Sovradosaggio:

Non pertinente.

Gravidanza ed allattamento:

Gravidanza L’uso di Mirena è controindicato in caso di gravidanza accertata o presunta (vedere paragrafo 4.3 Controindicazioni). Se si instaura una gravidanza in una donna con Mirena in situ, il sistema deve essere rimosso il prima possibile, poiché un contraccettivo intrauterino lasciato in sede può aumentare il rischio di aborto spontaneo o di parto prematuro. La rimozione di Mirena, come l’esplorazione uterina, possono anche provocare un aborto spontaneo. Deve essere esclusa una gravidanza ectopica. Se una donna desidera proseguire la gravidanza e il dispositivo non può essere rimosso, deve essere informata sui rischi e sulle possibili conseguenze di un parto prematuro sul nascituro. In questo caso la gravidanza deve essere strettamente controllata. La donna deve essere avvertita della necessità di riferire tutti i sintomi indicatori di complicanze gravidiche, come i dolori addominali crampiformi con febbre. Inoltre non può essere escluso un aumento del rischio di effetti virilizzanti nei feti femmina a causa della esposizione intrauterina al levonorgestrel. Sono stati osservati casi isolati di mascolinizzazione dei genitali esterni di feti femmina in seguito all’esposizione locale al levonorgestrel nei casi in cui la gravidanza è proseguita con lo IUS a rilascio di levonorgestrel rimasto in sede. Allattamento La dose giornaliera di levonorgestrel e le concentrazioni plasmatiche sono basse con Mirena rispetto ad altri contraccettivi ormonali, sebbene il levonorgestrel sia stato identificato nel latte materno. Circa lo 0,1% della dose di levonorgestrel è trasferito al neonato durante l’allattamento. Tuttavia, è improbabile che vi sia un rischio per il neonato con la dose rilasciata da Mirena, quando il dispositivo è inserito nella cavità uterina. Non sembrano esservi effetti nocivi sull’accrescimento o lo sviluppo del bambino quando l’utilizzo di Mirena inizia dopo 6 settimane dal parto. I metodi contraccettivi a base di solo progestinico non sembrano influenzare la quantità o la qualità del latte materno. Raramente sono stati riportati sanguinamenti uterini nelle donne che utilizzano Mirena durante l’allattamento. Fertilità Dopo la rimozione di Mirena, la donna ritorna alla sua normale condizione di fertilità.